市医保局信息手段提升基金监管质效

　　本报讯（记者林晨）记者8月14日从市医保局了解到，今年来，市医保局积极创新监管理念，持续强化数据赋能，推进监管关口前移，探索运用信息技术提升基金监管质效。

　　该局加快推进应用医保智能监控系统，在全省统一的23类审核规则基础上，积极做好医保智能审核知识库、规则库的更新和本地化应用，建立了事前提醒、事中审核、事后监管紧密衔接的全流程、全链条基金安全防控体系。积极推动一级及以上定点医疗机构对接医保智能监管系统，部署应用事前提醒功能，持续推进系统升级和规则优化，在申报费用前对医保基金结算清单进行智能预审、自查，提醒医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，将不合规费用拦截在发生之初，避免和减少违规费用上传。

　　医保经办机构持续强化事中智能审核，全量审核定点医药机构申报的费用，加强线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全流程审核管理，健全智能审核和监控提示疑点问题的核查处理机制，以及违规资金拒付和追回流程，确保违法违规问题得到有效处理，减少医保基金的违规支付结算。我市还成功争取医保反欺诈大数据应用监管国家级试点，积极推进建设大数据模型进行筛查分析，精准锁定欺诈骗保问题线索。目前，已经发现了部分轻症住院等违法违规线索，并按工作流程进行核查。

编辑：李明
审核：刘　飞